Verifikasi - Bansos Ku

Mohon di isi dengan benar dan sesuai dengan data asli nya.

Nama Lengkap Sesuai KTP

Nomor NIK

Nomor KK

Umur

Jenis Kelamin

Alamat Rumah

Nomor RT

Nomor RW

Pendapatan Sebelum Pandemi

Pendapatan Setelah Pandemi

Alasan Membutuhkan Bantuan

Foto KTP

Foto KK

Saya menyatakan bahwa data yang diisikan adalah benar dan siap mempertanggungjawabkan apabila ditemukan ketidaksesuaian dalam data tersebut.